Хронический эндометрит дифференциальная диагностика

Содержание

Если еще относительно недавно в практике часто злоупотребляли термином «эндометрит», в частности обозначая им маточные кровотечения неясного происхождения (например, «геморрагический эндометрит», что, по существу, вымышленное заболевание, обусловленное главным образом дисфункцией яичников), то в настоящее время признаются различные формы эндометрита: а) либо на почве проникновения чаще всего стрепто-стафилококков после родов или абортов, б) либо гонококков (спонтанное абсцедирование из шеечного канала или инфицирование стерильной полости матки при тех или иных внутриматочных манипуляциях); в) наконец, относительно нередко развивается туберкулезный эндометрит как проявление нисходящей инфекции при туберкулезном поражении маточных труб.

Более редко развитие эндометрита бывает связано с анаэробной инфекцией, в виде исключения с трихомонозом и др. В тех случаях, когда воспалительный очаг ограничивается только функциональным слоем, не затрагивая базального и миометрия, процесс длится меньше продолжительности одного цикла, вследствие отторжения функционального слоя эндометрия при ближайшей менструации. Так, в частности, нередко бывает при гонорейных эндометритах . Но если воспалительный процесс за хватил и базальный слой эндометрия, не отторгающийся при менструации, то заболевание может перейти в хроническую форму с дальнейшим вовлечением миометрия, что вызывает уже метро-эндометрит.

Острый эндометрит чаще всего развивается после аборта (особенно криминального) или некоторых лечебных внутриматочных манипуляций. В тяжелых случаях инфекция, проникнув через защитный лейкоцитарный вал и миометрий в кровяное русло, может обусловить общее септическое заболевание.

Так называемые послеабортные эндометриты нередко представляют собой субинволюцию матки с атипической регенерацией эндометрия из остатков отпадающей оболочки; поэтому многие авторы называют послеабортные эндометриты децидуальными.

В результате воспалительного процесса в полости матки или как последствия травмы при энергичном выскабливании слизистой в ряде случаев образуются внутриматочные спайки, которые могут стать причиной ослабления месячных (гипоменструальный синдром), вторичного бесплодия, а в некоторых случаях болей перед и во время месячных.

Особенно важное значение имеют гонорейный и туберкулезный эндометриты. При восходящей гонорее возбудитель заболевания чаще всего проникает в эндометрий из шеечного канала , но в виде исключения при хроническом течении возможна реиифекция эндометрия и из маточных труб. При инфицировании полости матки в предменструальном периоде гонококки поражают только поверхностный слой, так как не встречают необходимых условий для более глубокого проникновения. Поэтому, как общепризнанно, наиболее уязвимым является постменструальный период, когда легко поражается обнаженный базальный слой, что ведет к задержке регенерации эндометрия, к нередкому удлинению менструального кровотечения или к переходу его в длительные мажущие кровянистые выделения. При заражении в менструальные дни, т. е. в фазу десквамации, обязательно поражается базальный слой.

В тяжелых случаях период регенерации базального слоя может затянуться до 5–8 недель, а иногда даже дольше, и только тогда эндометрий начинает реагировать на гормональные импульсы со стороны яичников; однако в нем еще долгое время могут оставаться воспалительные инфильтраты с круглыми плазматическими клетками.

Хотя при поражении функционального слоя вследствие его отторжения при месячных происходит быстрое самоисцеление эндометрита, в более тяжелых случаях при выраженном поражении базального слоя в дальнейшем могут наблюдаться более или менее длительные обильные циклические кровотечения. Одновременное поражение придатков весьма нередко нарушает менструальные циклы и ведет к ациклическим кровотечениям.

Что касается туберкулезного эндометрита, он рассмотрен в подразделе о туберкулезе половых органов.

Диагностика хронического неспецифического эндометрита нередко представляет значительные трудности. Чаще всего он возникает после осложненных родов или аборта, в особенности при задержке в полости матки остатков плодного яйца, изредка – в результате применения внутриматочных контрацептивов. В патогенезе воспалительных заболеваний внутренних половых органов, в частности матки, значительная роль принадлежит сенсибилизации организма фармакологическими препаратами, продуктами тканевого распада и измененного обмена в очаге воспаления и некоторым другим факторам. При затяжном течении воспалительного процесса в половой сфере весьма часто снижается рецепция эндометрия, а также нарушается функция яичников. Хронический неспецифический эндометрит в ряде случаев клинически проявляется в виде нарушений месячных, в частности мено-или метрорагий. Если в результате эндометрита, вызванного стафило- или стрептококками, микробная флора проникает в глубину базального слоя эндометрия, поражая в тяжелых случаях поверхностные слои миометрия, то в течение ближайших двух-трех месяцев нормализации менструальной функции не наступает в противоположность эндометриту с поражением одного лишь функционального слоя. Хронический эндометрит чаще возникает в чадородном возрасте и протекает тяжелее и длительнее при наличии у больных хронических экстрагенитальных заболеваний вроде гепотохолецистита, колита, тонзиллита, ревматизма и др. При таких комбинированных заболеваниях у больных часто определяется тазовый плексит, характеризующийся выраженной болезненностью при ощупывании стенок таза (Н. Е. Логинова, 1974).

У большинства больных хроническим эндометритом отмечается затяжное течение месячных (до 7–15 дней); в части случаев регулам предшествуют предменструальные и (или) постменструальные, реже межменструальные кровянистые выделения. Многие больные отмечают тяжесть и боли внизу живота, запоры, нарушения сна, раздражительность и т. п. У большинства больных выявляется гипофункция яичников, главным образом укорочение лютеальной фазы, в меньшинстве случаев регулы имеют характер ановуляторных циклов с низким кариопикнотическим индексом.

Хронический эндометрит нередко сочетается с воспалительными изменениями придатков, с миомой матки, эндометриозом шейки матки, иногда со злокачественными новообразованиями и другими изменениями.

Для дифференциальной диагностики важно использование гистеросальпингографии для исключения подслизистой миомы или эндометриоза матки у больных, страдающих упорными длительными кровотечениями циклического характера. Для исключения подозрительных изменений шейки матки важно кольпоскопическое исследование соскоба эндоцервикса. Характерным для неспецифического эндометрита является наличие очаговых скоплений круглоклеточных элементов вокруг сосудов с наличием плазматических клеток. Нередко обнаруживается неравномерная толщина эндометрия, образующего местами полипоидные выросты.

При тяжелых формах хронического эндометрита отсутствуют или совершенно недостаточно выражены циклические изменения в слизистой оболочке матки даже при сравнительно нормальной функции яичников. Необходимо учесть, что у большинства больных хроническим эндометритом отделяемое из полости матки оказывается стерильным. Если же выявляется микрофлора, то преобладают кишечные палочки и энтерококки, которые, однако, нередко представляют собой вторичную инфекцию, проникшую из кишечника (или придатков) лимфогенным путем.

При диагностических выскабливаниях эндометрия нередко обнаруживается наличие полипа или даже несколько полипов. Мнения о значении образования полипа, а тем более полипоза эндометрия, в смысле возможного возникновения в дальнейшем рака, разноречивы. Поэтому заслуживает внимания вопрос о характере обнаруживаемых полипов с точки зрения их влияния на течение месячных или появление ациклических маточных кровотечений. Интересна клиническая картина, тщательно изученная Л. М. Мартиросяном (1974) у 245 больных полипами эндометрия, причем у 60 из них были прослежены отдаленные результаты.

По гистологическому строению полипы эндометрия, по Л. М. Мартиросяну, могут быть разделены на 4 группы: 1) полипы с преобладанием в структуре ткани типа базального слоя эндометрия (93 наблюдения); 2) полипы с преобладанием ткани типа функционального слоя эндометрия (56 наблюдений); 3) полипы с фиброзированной стромой и железами, не соответствующими фазам цикла (71 наблюдение), и 4) полипы с интенсивной пролиферацией желез, образующих либо аденоматозные скопления или другие признаки усиленного роста (25 наблюдений).

Читайте также:  Травмы таза классификация

В полипах базального типа железы выстланы однорядным эпителием с редкими митозами. При полипах функционального типа железы соответствуют определенной фазе цикла, в частности, при железисто-кистозной гиперплазии эндометрия подобные же изменения отмечаются и в полипах. Полипы фиброзного типа характеризовались почти полным фиброзом стромы; покрывавший их эпителий был неактивным, часто уплощенным, без митозов. Аденоматозные полипы обладали стромой либо базального, либо фиброзного типа; железы на них располагались неравномерно, образуя тесные, почти лишенные стромы группы. Эпителий желез характеризовался признаками анаплазии, т. е. наличием крупных клеток со светлой протоплазмой и полупрозрачными ядрами (О. И. Топчиева). Иногда в эпителии образовывались солидные скопления псевдоплоскоклеточных элементов, что обычно описывают как акантоз.

Наиболее частым клиническим симптомом полипов эндометрия являются маточные кровотечения. Они были отмечены у 81% больных. Из них у 22% кровотечения были определены как ациклические, у 17% больных наблюдались однократные кровяные выделения при сохраненном менструальном цикле, у 6% – периодически возникали межмонструалыгые кровоотделения, у 14% отмечались меноррагии ; у 22% наблюдались кровотечения в периоде менопаузы. Почти у половины больных структура эндометрия соответствовала фазе менструального цикла. У 13% одновременно с полипом была установлена железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, у 5% – стадия секреции оказалась недостаточно выраженной. У остальных больных состояние эндометрия соответствовало возрастной инволюции. До появления симптомов, связанных с развитием полипа, у большинства больных, по данным анамнеза, отмечалась устойчивая нормальная менструальная функция. Сопутствующими гинекологическими заболеваниями при полипах эндометрия были: в 21% случаев воспаление придатков матки, в 14% – миома, в 13% – полипы слизистой оболочки шеечного канала.

Как подчеркивает Л. М. Мартиросян, клиническая картина в зависимости от строения полипов имеет ряд особенностей. Так, полипы базального типа в основном наблюдаются между 40 и 50 годами, полипы фиброзного типа – между 50 и 60 годами. Полипы функционального типа нередко выявляются у больных более молодого возраста (около 35 лет). Полипы аденоматозные, как правило, не встречаются до 40-летнего возраста. Нарушение месячных в виде меноррагии при полипах функционального типа наблюдается значительно чаще, чем при других формах. Самым частым признаком фиброзных полипов является однократное кровотечение.

Большое внимание нужно обратить на то обстоятельство, что часть полипов относится к категории истинных опухолей; в особенности это касается аденоматозных полипов, поскольку аденоматоз большинство онкологов относят к предраковому состоянию.

Хронический эндометрит развивается из подострого. Клинически он проявляется в виде умеренного выделения белей, принимающих характер слизисто-гнойных. В пропитанном кровью, местами некротизированном эндометрии находят плазматические клетки и лейкоциты. При переходе инфекции на миометрий происходит разрастание соединительной ткани, заменяющей мышечные волокна, матка увеличивается в объеме (хронический метроэндометрит) и при пальпации нередко производит впечатление диффузно-уплотненной.

В редких случаях при распространении процесса на окружающую брюшину образуется адгезивный периметрит, обусловленный отложением фибрина и образовавшимися брюшинными спайками. Важнейшими симптомами хронического метроэндометрита являются бели (большей частью скудные при длительном течении процесса), боли в пояснице и нередко расстройства менструального цикла типа меноррагии или метроррагии.

Диагностика хронического метроэндометрита представляет нередко довольно значительные трудности. Для уточнения характера процесса Н. Е. Логинова (1971) обследовала 50 женщин в возрасте 20–45 лет, страдавших обильными длительными регулами, межменструальными кровянистыми выделениями, болями внизу животал общим недомоганием, раздражительностью. Заболевание длилось у большей части больных от 3 до 10 лет. В 31 случае обнаружено небольшое увеличение или уплотнение матки, в 37 случаях – остаточные явления воспаления придатков. 41 женщина страдала хроническими экстрагенитальными заболеваниями (ревмокардит, тонзиллит, язвенная болезнь, хронический колит, аллергическое состояние); однако они исключались как непосредственная причина патологии месячных. У 39 женщин цикл был двухфазным (причем у 23 установлено укорочение первой фазы), а у 14 – однофазным. У большей части больных обнаружена гипофункция яичников.

При выскабливании, произведенном у 31 женщины в конце второй фазы, а у остальных в различные дни цикла, Н. Е. Логиновой был гистологически установлен хронический эндометрит. При бактериологических исследованиях непосредственно перед биопсией в 20 случаях полость матки оказалась стерильной, у 7 стерильна была и шейка; у 10 женщин обнаружены белый стафилококк, кишечная палочка и другие микроорганизмы, совпадавшие с флорой шеечного канала и влагалища.

Жалобы.

Анамнез.

Наследственность не отягощена.

Аллергические реакции не отмечает.

Перенесенные заболевания: ОРЗ, ангина.

Желтуху, венерические заболевания, туберкулёз и инфекционные болезни отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались.

Менструальная функция: менструации с 13 лет, установились сразу по 5 дней через 28 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация с 26.08 по 31.08, обычного характера.

Половая функция: половая жизнь с 16 лет, в браке, регулярно, от беременности предохраняется презервативами.

Детородная функция: беременностей – 0, абортов – 0.

Гинекологические заболевания: в 1997 году – правосторонняя внематочная беременность, удаление правой маточной трубы.

В 1998 году пластика правой маточной трубы.

В 2000 году левосторонняя внематочная беременность, удаление левой маточной трубы.

Объективное исследование

1. Общее исследование: состояние больной удовлетворительное,положениеактивное, сознание ясное. Телосложение нормостеническое. При осмотре кожных покровов кожа бледная, нормальной влажности, теплая на ощупь, пролежней, сыпей, расчесов, участков шелушений нет, кровоизлияний, сосудистых звездочек нет, тургор кожи сохранен. На передней брюшной стенке, в нижнем отделе, по срединной линии имеется послеоперационный рубец нежно-розового цвета, незначительно уплотненный.

При осмотре видимые слизистые оболочки розовые, кровоизлияний, изъязвлений, корочек нет. Тип оволосения женский Пальцы и ногти обычной формы, ногти на руках и ногах блестящие, ровные.

При пальпации нижнечелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Питание достаточное, подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Мышцы развиты удовлетворительно, тонус мышц сохранен, при пальпации, активных и пассивных движениях безболезненны. Искривлений, деформаций костей нет, кости при надавливании и поколачивании безболезненны. В суставах болезненности, деформации, хруста при пальпации и движении нет.

Молочные железы нормальной формы, без патологии, соски пигментированы.

Щитовидная железа не увеличена, лимфатические узлы не пальпируются..

Система органов дыхания: Жалоб не предъявляет. Дыхание через нос свободное, патологических отделений из верхних дыхательных путей нет. Грудная клетка нормостенической формы, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Дыхание умеренной глубины, ритмичное, частота дыхательных движений в 1 минуту 17. Пальпация грудной клетки безболезненна, патологических изменений не выявлено. Границы лёгких в пределах нормы. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет.

Система органов кровообращения: Жалоб не предъявляет. Одышки и отёков нет. Состояние вен и артерий без патологических особенностей. Выбухания вен и артерий нет. Границы сердца в пределах нормы. Пальпация области сердца безболезненная. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов не выявлено. Пульс на лучевых артериях 76 уд. в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. Артериальное давление на момент осмотра 11070 мм.рт.ст. на обеих руках.

Система органов пищеварения: Жалоб не предъявляет. Аппетит хороший. Стул оформленный, без патологических примесей. Язык ярко-розового цвета, влажный, без налета. Налётов, трещин, язв в ротовой полости нет. Полость рта санирована. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Венозные коллатерали отсутствуют. Перкуссия не проводилась в связи с беременностью. Визуально печень и селезёнка не увеличены, пальпация этой области не проводилась в связи с беременностью.

Система органов мочеотделения: Нарушения мочеиспускания нет. Количество мочи обычное. При осмотре поясничной области припухлости и покраснения не выявлено. Болезненности в области почек и по ходу мочеточников нет.

Нервная система и органы чувств: Сознание ясное. Общемозговые симптомы на момент осмотра отсутствуют. Головной боли нет, зрение ясное. Двигательная сфера без нарушений. Пациентка контактна, разговор ведёт свободно, настроение ровное. Менингиальных симптомов нет.

Органы чувств без патологических изменений.

2. Гинекологическое исследование: Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу.

При осмотре в зеркалах – слизистая влагалища и шейки матки обычной окраски. Шейка матки цилиндрическая, наружный зев нерожавшей женщины, незначительные кровянистые выделения.

При двуручном исследовании выявлено: влагалище узкое, стенки эластичные. Матка – положение anteflexio, нормальной величины, плотной консистенции, поверхность матки ровная, безболезненная при пальпации и смещении, ограниченно-подвижная. Придатки не увеличены. Влагалищные своды выражены, глубокие, безболезненные.

Выделения кровянистые, умеренные.

Диагноз.

Дисфункциональное маточное кровотечение, репродуктивного периода.

План обследования.

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Исследование флоры влагалища, цервикального канала, уретры.

4. Цитологическое исследование влагалищного мазка.

5. УЗИ органов малого таза.

7. Раздельное диагностическое выскабливание матки, с последующим гистологическим исследованием соскоба.

8. Исследование крови на ВИЧ-инфекцию, RW, HBS-антиген.

Дополнительные методы

гинекологического исследования.

07.09.2001 года, 12.00. Операция: гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание матки.

В асептических условиях шейка матки обложена в зеркалах и взята на пулевые щипцы. Длина полости матки по зонду 7 см. Расширителями Гигара цервикальный канал расширен до №11. В полость матки введен проводник гистероскопа с осветительной системой. При осмотре обнаружено: поверхность стенки матки гиперемирована, ярко-красного цвета, кровоточит. Стенки матки дряблые, единичные обрывки эндометрия. Произведено выскабливание цервикального канала и полости матки. Соскоб скудный, отправлен на гистологическое исследование.

Читайте также:  Показатели крови ггтп

Заключение: дисфункциональное маточное кровотечение репродуктивного периода, хронический эндометрит.

Гистологическое заключение: эндометрит с железисто-кистозной гиперплазией и очаговым некрозом с кровоизлияниями в строме.

Лабораторные исследования.

Гемоглобин 118 г/л

Моча оранжевого цвета, мутная, без запаха, удельный

вес 1010. Реакция кислая.

Белок, сахар, и желчные пигменты не определяются.

Эритроциты 20-30 в п/зр. Лейкоциты единичн. в п/з

Окончательный диагноз.

Хронический эндометрит. Маточное кровотечение.

Спаечный процесс в малом тазу.

Дифференциальный диагноз.

Поскольку при хроническом эндометрите ведущим симптомом является маточное кровотечение – дифференциальную диагностику следует проводить с маточной и внематочной беременностью, миомой матки, внутренним эндометриозом, воспалительными процессами половых органов, раком эндометрия, гормонопродуцирующими опухолями яичников, эрозией шейки матки и полипами слизистой цервикального канала.

1. При проведении дифференциального диагноза с нарушенной маточной или внематочной беременностью следует иметь в виду, что при прерывании беременности кровянистые выделения из половых путей сопровождаются болевым синдромом (боли схваткообразные, приступообразные), при аборте в «в ходу» или неполном аборте отмечается раскрытие шеечного канала, повышение базальной температуры, отрицательный симптом «зрачка». При гистологическом исследовании соскоба эндометрия при маточной беременности обнаруживаются децидуальные превращения стромы и ворсин хориона,

при внематочной беременности – ворсины хориона отсутствуют.

2. Кровотечение при миоме матки носит характер гиперполименореи или метроррагии (при подслизистом узле), отсутствует задержка менструации, матка плотная, увеличена в размерах.

3. Воспалительный процесс гениталий характеризуется постоянными болями внизу живота и в пояснице, повышением температуры. Как правило отсутствует задержка менструации, кровянистые выделения мажущиеся, непостоянные, имеется лейкоцитоз, сдвиг формы влево.

4. Основным симптомом рака тела матки является маточное кровотечение различной интенсивности, не связанное с менструальным циклом. Окончательный диагноз возможен после гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания слизистой матки с последующим гистологическим исследованием соскоба.

5. Трудности возникают при проведении дифференциального диагноза с гормонопродуцирующими опухолями яичников. Для решения этого вопроса, данные влагалищного исследования, ультразвукового сканирования являются определяющими.

Патологические изменения шейки матки можно исключить при осмотре шейки в зеркалах и расширенной кольпоскопии.

Этиология и патогенез.

Вопрос о существовании хронического эндометрита обсуждался в течение многих лет. Считался сомнительным переход острого эндометрита в хронический в связи с цик­лическим отторжением пораженного функционального слоя и регенерацией его за счет клеток неповрежденного базаль-ного слоя. На основании исследований Б. И. Железнова, Н. Е. Логиновой (1976), К. Meinen и соавт. (1981) доказано вовлечение в хронический воспалительный процесс не толь­ко функционального, но и неотторгающегося базального (камбиального) слоя, а в тяжелых случаях — и поражение миометрия. В настоящее время существование хронического эндометрита не вызывает сомнений, и заболевание выделено как самостоятельная нозологическая единица в Междуна­родной классификации болезней и причин смерти девятого пересмотра

Как правило, хронический эндометрит возникает вследствие не вылеченного до конца острого послеродового или послеабортного эндометри­та, часто его развитию способствуют повторные внутрима-точные вмешательства в связи с маточным кровотечением. Редко причиной хронического эндометрита могут явиться оставшиеся части косто­чек после прерывания больших сроков беременности или шовный материал после операции кесарева сечения. Вместе с тем, ряд авторов считают возможным возникновение хронического эндометрита и без острой стадии воспаления.

Если роль микробного фактора при остром эндометрите очевидна, то вопрос о роли его в поддержании хронизации воспалительного процесса остается дискутабельным. Нет четких данных о том, когда микробный фактор исчезает из организма: во время или после проводимой терапии. Кли­ническая картина показывает, что часто роль первичного возбудителя при хроническом воспалении утрачивается с усилением роли вторичного инфицирования. Нередко тече­ние хронических воспалительных заболеваний может быть отягощено проявлением дисбактериоза вследствие отрица­тельного побочного действия лекарств и суперинфекции (аутоинфекция условно-патогенными микробами).

Анализ выполненных исследований содержит весьма про­тиворечивые данные относительно роли микроорганизмов при хроническом эндометрите, так как наличие собственной микрофлоры в цервикальном канале здоровых женщин в настоящее время доказано работами многих авторов. Для выяснения роли инфекционного начала в патогенезе хронического эндометрита представили интерес сообщения о том, что бактериологиче­скому контролю подверглось содержимое полости матки. В большинстве исследований материал из полости матки из­влекался через цервикальный канал. Следовательно, полу­ченные культуры могут быть загрязнены эндоцервикальными бактериями даже при применении двухпросветных ка­тетеров, которые значительно уменьшают опасность конта­минации. Трансфундальная аспирация содержимого полости матки, позволяющая получить культуры без эндоцервикальных примесей, применяется редко, так как поиск полости матки является весьма трудоемким.

Исследование видового и количественного составов микроценоза влагалища и цервикального канала выявило связь между дисбиотическим состоянием этих микроэкосистем и персистенцией условно-патогенных микроорганизмов в эн­дометрии. Присутствие во влагалищ­ном микроценозе условно-патогенных микроорганизмов из группы факультативно-анаэробных бактерий (эшерихий, протей, золотистый стафилококк, микоплазма), а также уве­личение количества анаэробных бактерий типа гарднерелл, бактероидов, вибрионов резко увеличивает риск восходяще­го инфицирования эндометрия, что способствует привычно­му невынашиванию беременности. Наиболее характерной особенностью микробиотопов эндометрия у женщин с при­вычным невынашиванием беременности на фоне хрониче­ского эндометрита является преобладание в них анаэробных видов микроорганизмов, как правило, в виде ассоциаций облигатно-анаэробных микроорганизмов и микроаэрофилов (в 61,4% наблюдений). Изучение роли вируса простого герпеса в генезе хронических эндометритов показало, что в 28 % случаев вирусный антиген является единственным ин­фекционным агентом при данной патологии, в 56 % он обнаруживается в ассоциациях с бактериями и микоплазмами. У больных данной группы отмечена тенденция к превалированию облигатно-анаэробной флоры и в частности анаэробных кокков как в монокультуре, так и в составе аэробно-анаэробных ассоциаций.

Большинство хронических эндометритов протекает латен­тно и не имеет клинических проявлений инфекции. При использовании обычных бактериологических методов, по-видимому, не всегда удается выявить инфекционный агент. Для его обнаружения необходимо использовать более тон­кий иммуноцитохимический метод.

Хронический эндометрит — клинико-анатомическое поня­тие. Выделяют следующие его морфологические варианты: атрофический, при котором отмечается атрофия желез, фиб­роз стромы, инфильтрация ее лимфоидными элементами; кистозный, если фиброзная ткань сдавливает протоки же­лез, содержимое их сгущается и образуются кисты, и ги­пертрофический, если слизистая оболочка в результате хронического воспаления подвергается гиперплазии. При хроническом эндометрите обычно не отмечается каких-либо специфических макроско­пических изменений со стороны эндометрия. На его повер­хности могут наблюдаться серозные, геморрагические или гнойные выделения. Эндометрий может быть утолщен и давать обильный материал при выскабливании стенок поло­сти матки. Редко встречаются фиброзные спайки, которые могут быть причиной частичной ее облитерации и беспло­дия. В таких случаях при выскабливании стенок полости матки получают мало материала.

Гистологическими критериями при постановке диагноза хронический эндометрит являются инфильтраты, состоящие преимущественно из лимфоидных элементов и плазматических клеток, а также небольшого количества полиморфно-ядерных лейкоцитов (иногда в просвете маточных желез) и гистиоцитов. Распо­ложение инфильтратов чаще очаговое, вокруг желез и кро­веносных сосудов, реже диффузное. "Лимфоидные фоллику­лы" располагаются не только в базальных и глубоких отде­лах функционального слоя эндометрия, но и в его поверх­ностных слоях. Отмечается фиброз стромы — очаговый, ко­торый выражается в сгущении или уплотнении волокнистой ткани вокруг сосудов; диффузный, выражающийся в резком фиброзировании обширных участков эндометрия, главным образом глубоких слоев. Склероз спиральных артерий на­блюдается не только в глубоких, но и в поверхностных отделах эндометрия. Сосудов в строме мало, капилляры артериального типа сужены или облитерированы за счет пролиферации эндотелиальных элементов и склероза. В про­светах отдельных сосудов виден слущенный эпителий как следствие фибриноидного набухания сосудистой стенки. В некоторых случаях стенки сосудов находятся в состоянии гиалиновой дистрофии. Помимо воспалительного стромального инфильтрата с преобладанием лимфоцитов, при отсут­ствии предменструальных и других патологических измене­ний морфологическими признаками хронического эндометрита могут быть поверх­ностный отек, увеличение плотности стромы, очаговые кро­воизлияния с отложением гемосидерина, которые обычно локализуются вблизи мелких артериол, и эозинофилия по­верхности эпителия.

Почти всеми морфологами, изучавшими хронический эндометрит, подчеркива­ется обязательное присутствие в препаратах плазматических клеток. Плазматическая клетка — это эффекторная клетка В-лимфоцитов, секретирующая гуморальные антитела.

План лечения.

В острой стадии эндометрита:

Консервативное лечение: 1. Средства, повышающие тонус матки – стиптицин по 0.05 гр. 3 раза в день, эрготал по 1 мг. 3 раза в день.

2. Средства, влияющие на свёртываемость крови – викасол 3.0 мл в/м.

3. Антибактериальные средства – доксициклин 1 капсула 2раза в день, трихопол 0.25 х 3 раза в день, нистатин 0.5 х 4 раза в день, как антикандидозное средство.

Этиотропное лечение: применяют комплексное лечение, включающее средства, направленные на терапию сопутствующих заболе­ваний, общеукрепляющие средства, по показаниям — седативные, десенсибилизирующие препараты, витамины. Веду­щую роль играет физиотерапия, улучшающая гемодинамику малого таза, стимулирующая сниженную функцию яич­ников и активность рецепторов эндометрия.

Читайте также:  Источником инфекции при холере является

Высокий терапевтический эффект достигнут при введении лекарственных препаратов, в том числе антибиотиков, не­посредственно в слизистую оболочку матки. Метод обеспе­чивает создание высокой концентрации лекарственных ве­ществ в очаге хронического воспаления. Имеются сообще­ния о применении у больных, страдающих хроническим эндометритом, внутриматочного диализа. В качестве диализирующего раствора ис­пользуют димексид, лидазу, настойку календулы, раствор новокаина, димедрол. В целях ликвидации маточных кро­вотечений в комплекс мероприятий, помимо гормонального гемостаза, включают раствор аминокапроновой кислоты. Раствор вводят в полость матки ежедневно по 3-5 мл в течение 5-7 дней. В связи с тем, что наиболее вероятным возбудителем хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов являются хламидии, ряд авто­ров рекомендуют назначение синтетических тетрациклинов в течение длительного времени — 2-3 недели. Естественно, по­казано одновременное лечение полового партнера.

Физиотерапия нередко способствует активации гормональ­ной функции яичников. Гормональные препараты рекомен­дуются при недостаточном эффекте физиотерапии. Гормо­нальную терапию проводят с учетом возраста больной, дли­тельности заболевания, сопутствующих патологических про­цессов, фазы менструального цикла, степени гипофункции яичников (обычно возникают показания к заместительной циклической терапии: эстрогены в первой, прогестерон во второй фазе). Антибиотики могут быть использованы при появлении признаков обострения эндометрита, в том числе возникающего в ответ на физиотерапевтические процедуры. В период ремиссии назначение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов необоснованно.

Физиотерапия занимает основное место при лечении хронического эндометрита; ее проводят дифференцированно, с учетом длительности процесса, возраста больной, функции яичников.

При ненарушенной функции яичников и непродолжитель­ном заболевании (менее 2 лет) показано применение микро­волн сантиметрового диапазона или магнитного поля УВЧ; если процесс длится более 2 лет, рекомендуется ультразвук в импульсном режиме или электрофорез цинка.

При гипофункции яичников и длительности эндометрия более 2 лет предпочтительны микроволны сантиметрового диапазона, показано также применение магнитного поля, УВЧ; при течении заболевания более 2 лет рекомендуется ультразвук в импульсном режиме (предпочтительнее) или электрофорез йода.

Эффективно курортное лечение (пелоидотерапия, бальнео­терапия), показания к которому те же, что и для хрониче­ского сальпингоофорита.

Дневники.

10.09.2001: Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Температура 36.9 С. Болей внизу живота нет. ЧСС 80 уд. в мин. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Выделения из половых путей в незначительном количестве.

12.09.2001: Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Температура 36.7 С. Болей в животе нет. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Выделений из половых путей нет. Больная готовится к выписке из стационара.

Эпикриз.

Больная Н. 23 лет поступила в стационар 7.09.2001 года, с диагнозом дисфункциональное маточное кровотечение. При поступлении жалобы на умеренные кровянистые выделения из половых путей, которые начались через 3 дня после окончания очередной менструации. Произведена гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание, соскоб взят на гистологическое исследование – хронический эндометрит, маточное кровотечение.

В стационаре проводится гемостатическая терапия. Состояние улучшилось, выделения из половых путей прекратились. Больная готовится на выписку.

По результатам гистологического исследования назначено этиотропное лечение.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2015

Общая информация

Краткое описание

Название протокола: Хронические воспалительные болезни матки

Хронический эндометрит – это клинико-морфологический синдром, характеризующийся комплексом морфофункциональных изменений эндометрия, приводящих к нарушению его циклической трансформации и рецептивности [1].

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
N71.1 Хронические воспалительные болезни матки

Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ – аспартатаминотрансфераза
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВМК – внутриматочный контрацептив
ВПГ – вирус простого герпеса
ИППП – инфекции, передаваемые половым путем
ИФА – иммуноферментный анализ
КОК – комбинированные оральные контрацептивы
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ПТВ – протромбиновое время
ПТИ – протромбиновый индекс
ПЦР – полимеразная цепная реакция
РИФ – реакция иммунофлюоресценции
УД – уровень доказательности
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЦМВ – цитомегаловирус
ЭКГ – электрокардиограмма
HCV – вирус гепатита С
RW – реакция Вассермана

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые женщины.

Пользователи протокола: врачи общей практики, врачи акушер-гинекологи.

Критерии, разработанные Канадской Целевой группой Профилактического Здравоохранения (Canadian Task Force on Preventive Health Care) для оценки доказательности рекомендаций

Уровни доказательности Уровни рекомендаций
I: Доказательность основана, по крайней мере, на данных одного рандомизированного контролируемого исследования
II-1: Доказательность основана на данных контролируемого исследования с хорошим дизайном, но без рандомизации
II-2: Доказательность основана на данных когортного исследования с хорошим дизайном (проспективного или ретроспективного) или исследования типа "случай-контроль", предпочтительно многоцентрового или выполненного несколькими исследовательскими группами
II-3: Доказательность основана на данных сравнительного исследования с вмешательством или без вмешательства. Убедительные результаты, полученные в ходе неконтролируемых экспериментальных испытаний (например, такие как результаты лечения пенициллином в 1940-х) могли также быть включены в эту категорию
III: Доказательность основана на мнениях авторитетных специалистов, базирующихся на их клиническом опыте, на данных описательных исследований или сообщениях экспертных комитетов
A. Доказательные данные позволяют рекомендовать клиническое профилактическое воздействие
B. Достоверные свидетельства позволяют рекомендовать клиническое профилактическое воздействие
C. Существующие свидетельства является противоречивыми и не позволяет давать рекомендации за или против использования клинического профилактического воздействия; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения
D. Существуют достоверные свидетельства, чтобы давать рекомендацию в пользу отсутствия клинического профилактического действия
E. Существуют доказательные данные, чтобы рекомендовать против клинического профилактического действия
L. Существует недостаточно доказательных данных (в количественном или качественном отношении), чтобы давать рекомендацию; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения

Классификация

Клиническая классификация:

По этиологическому фактору:
· специфический
· неспецифический

По морфологическим вариантам:
· атрофический (характеризуется атрофией желёз, фиброзом стромы, инфильтрацией стромы лимфоидными элементами);
· кистозный (характеризуется сдавлением фиброзной тканью протоков желёз, в результате чего их содержимое сгущается и образуются кисты);
· гипертрофический (характеризуется гиперплазией слизистой оболочки в результате хронического воспаления).

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии постановки диагноза:

Жалобы и анамнез:

Жалобы [1]:
· нарушение репродуктивной функции: бесплодие, невынашивание беременности.

Анамнез:
· острый или хронический эндометрит в анамнезе;
· осложненные роды, аборты;
· внутриматочные инвазивные манипуляции (выскабливание полости матки, введение или извлечение ВМК);
· бесплодие;
· привычное невынашивание.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· жалобы и анамнез;
· УЗИ органов малого таза на 17-22 день менструального цикла;
· обследование на хламидии, трихомонады и гонорею методом ПЦР;
· гистологическое и бактериологическое исследование с определением чувствительности к антибиотикам соскоба из полости матки на 7-10 день менструального цикла (УД – II А) методами:

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· ОАК с определением времени свертываемости крови, микрореакция, ВИЧ, коагулограмма (ПТВ, ПТИ, АЧТВ, фибриноген А, фибриноген В, время свертывания крови), ИФА на HbsAg и HCV – при подготовке к хирургическому лечению;
· доплерометрия сосудов малого таза.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию или для стационарозамещающей помощи: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

NB! Минимальные критерии для диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), предложенных CDC (Centers for Disease Control and Prevention, США, 1993), информативны при хроническом эндометрите только в 33%. В большинстве случаев клинические симптомы заболевания отсутствуют. Диагностика хронического эндометрита основана на анализе клинических симптомов, данных анамнеза, эхографической картины. Обязательным этапом диагностики является морфологическое исследование эндометрия (УД – IIA).

Инструментальные исследования:
· УЗИ органов малого таза на 17-22 день менструального цикла – неоднородная эхоструктура эндометрия, расширение полости матки, гиперэхогенные включения в базальном слое эндометрия, и истончение эндометрия на 17-22 день менструального цикла [1];
· Допплерометрия сосудов малого таза – снижение кровотока в сосудах матки с преобладанием повреждений преимущественно на уровне базальных и спиральных артерий, повышение ИР в 1,5 раз;
· Гистологическое исследование соскоба – наличие лимфоидных инфильтратов, расположенных чаще вокруг желез и кровеносных сосудов, присутствие в строме плазматических клеток, наличие очагового фиброзирования стромы эндометрия в сочетании со склеротическими патологическими изменениями стенок спиральных артерий [2]. Дополнительно при гистероскопии – наличие локально или диффузно расположенной гиперемии, cтромального отека и возможно внутриматочных микрополипов в слизистой оболочке матки [2];

Показания для консультации специалистов: нет

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

Таблица – 1. Дифференциальная диагностика хронической воспалительной болезни матки

Оставьте ответ

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *