Чем лечить острый пиелонефрит

Содержание

Что такое пиелонефрит острый? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Закуцкий А. Н., уролога со стажем в 13 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Острый пиелонефрит — это воспалительное заболевание почек бактериальной причины с преимущественным поражением лоханки, чашечек и межуточной ткани паренхимы почек. В Международной классификации болезней отказались от термина «острый пиелонефрит», заменив его на «острый интерстициальный нефрит». [3]

Пиелонефрит следует отличать от гломерулонефрита. Обе формы нефрита характеризуются воспалением паренхимы почек, но при пиелонефрите поражается межуточная ткань, а при гломерулонефрите — клубочки почек. Поэтому пиелонефрит называют «интерстициальным нефритом», от слова «интерстиций» — межуточная ткань, а гломерулонефрит можно назвать «клубочковым нефритом», от слова «гломерула» — почечный клубочек. [2]

Причина пиелонефрита — бактериальная инфекция. Среди возбудителей заболевания лидирует кишечная палочка (Escherichia coli). Реже встречаются другие микробы, такие как протей, энтерококк, синегнойная палочка и стафилококк. [4]

Особую опасность представляют БЛРС+ бактериями. Аббревиатура «БЛРС» расшифровывается как «бета-лактамазы расширенного спектра действия». БЛРС — это группа бактериальных ферментов, которые позволяют бактериям игнорировать антибиотики. Благодаря БЛРС бактерии расщепляют и нейтрализуют несколько групп антибактериальных препаратов, включая пенициллины и цефалоспорины. Продуцировать подобные ферменты могут далеко не все микробы, довольно часто эта способность наблюдалась у кишечной палочки и клебсиеллы пневмонии. Современные микробиологические лаборатории всегда отмечают подобные микробы либо русской аббревиатурой БЛРС+, либо английским аналогом ESBL+. Согласно европейским данным, БЛРС, продуцируемые кишечной палочкой, встречаются в 10% случаев, а клебсиелла пневмонии продуцирует БЛРС в 20% случаев. Таким образом, проблема БЛРС+ бактерий имеет важное клиническое значение. [8]

Острый пиелонефрит может возникнуть в любом возрасте и у любого пола. Чаще всего заболевание возникает у женщин активного репродуктивного возраста, что объясняется особенностями строения женской мочеполовой системы. Однако нередко пиелонефрит выявляют у детей и половозрелых мужчин, поэтому возраст и пол заболевавшего не могут быть использованы в качестве дифференциального признака данного заболевания.

Симптомы острого пиелонефрита

Для острого пиелонефрита типично сочетание высокой температуры с болями в области воспалённой почки. Если почка располагается на своём месте, то боль беспокоит в проекции рёберно-позвоночного угла. При опущении почки боль возникает по фланкам живота. Пиелонефрит может затрагивать как одну почку, так и обе почки, соответственно боль может беспокоить как с одной стороны, так и с обеих сторон одновременно.

Выраженность боли может быть различной — от умеренной до интенсивной. Как правило, боль носит постоянный характер и не зависит от положения тела или движений. Иными словами, невозможно найти такое положение в кровати, когда боль будет беспокоить меньше или пройдет совсем. Также верно и то, что движения туловищем в виде сгибания, разгибания или поворотов не приводят к обострению болей.

В отдельных случаях боль носит приступообразный характер. Это характерно для пиелонефритов, которые возникают на фоне закупорки мочевых путей камнем. Если при классической почечной колике боль между приступами отступает совсем, то при сопутствующем пиелонефрите болевой синдром сохраняется и между приступами.

Общая симптоматика при пиелонефрите характеризуется повышение температуры. Как правило, температура достигает 38-40 градусов. Повышение температуры сопровождается ознобом. Также характерно максимальное повышение температуры в вечернее время с резким падением температуры в утренние часы. Кроме повышения температуры могут быть и другие проявления общего отравления организма в виде слабости, вялости, усталости и отсутствия аппетита.

Развитие острого пиелонефрита может сопровождаться изменения со стороны мочеиспускания, хотя это не является обязательным условием. Можно отметить появление мути в моче и неприятного запаха. Кроме того, воспалённая моча потенциально способна спровоцировать учащённое мочеиспускание. В целом мочевые симптомы выходят на первый план только в том случае, если острый пиелонефрит осложняет уже имеющееся воспаление мочевого пузыря. [1] [4]

Патогенез острого пиелонефрита

Бактерия попадает в почку либо с кровью, либо с мочой. Кровяной занос бактериальной инфекции получил название «гематогенного» пути передачи. Иногда врачи говорят о нисходящем пути развития острого пиелонефрита. Например, тот же нелеченный бронхит может осложниться развитием пиелонефрита за счёт обильного поступления бактерий в кровь. Нужно понимать, что почки фильтруют кровь со всего организма, поэтому пиелонефрит может осложнить любой несвоевременно пролеченный гнойник, даже расположенный в ногах или руках.

Альтернативой кровяному пути попаданию бактерий является мочевой путь распространения микробов. В научной литературе такой путь передачи возбудителя именуется «уриногенным», от слова «урина» — моча. Раньше такой путь заражения называли «восходящим», так как инфекция фактически "карабкается" вверх из мочевого пузыря. Вот почему очень важно своевременно пролечивать воспаление мочевого пузыря в виде цистита, не дожидаясь распространения бактерий вверх в почку.

Уриногенный путь передачи особенно характерен для детей из-за широкого распространения пузырно-мочеточникового рефлюкса. Так называют заброс мочи из мочевого пузыря обратно в почку. Несмотря на широкое распространение рефлюкса именно в детском возрасте, многие взрослые страдают аналогичным заболеванием. Особенно часто рефлюкс, то есть обратный заброс мочи, наблюдается при переполнении мочевого пузыря. Поэтому очень важно своевременно опорожнять мочевой пузырь. [8]

Классификация и стадии развития острого пиелонефрита

Традиционно острый пиелонефрит подразделяют на серозный и гнойный, хотя гнойный пиелонефрит является скорее осложнением острого пиелонефрита.

Существует несколько форм гнойного пиелонефрита:

  • апостематозный пиелонефрит;
  • абсцесс почки;
  • карбункул почки;
  • некротический папиллит;
  • эмфизематозный пиелонефрит.

Если гнойников много, и они небольшие по размеру, то говорят об апостематозном пиелонефрите. В том случае, если гнойник большой и одиночный, то мы имеем дело с абсцессом почки.

Почечный абсцесс нужно дифференцировать с карбункулом почки. Карбункул — это часть почечной паренхимы, погибшая вследствие закупорки крупного почечного сосуда микробным эмболом. Рано или поздно погибшие от эмболии ткани подвергаются гнойному расплавлению, что приводит к абсцедированию карбункула.

Особой формой острого пиелонефрита является некротический папиллит — это грозное и смертельно опасное заболевание. К счастью, эта болезнь встречается настолько редко, что даже опытные урологи со стажем работы в несколько десятков лет могут вспомнить лишь несколько случаев данной формы острого пиелонефрита. При некротической папиллите происходит некроз, то есть омертвление и гибель почечного сосочка. Это сопровождается почечной недостаточностью и появлением крови в моче. Причина некротического папиллита сходна с причиной карбункула: закупорка почечного сосуда микробным эмболом. Только при папиллите страдает сосуд, питающий почечный сосочек. [4]

Также пиелонефрит можно подразделить на первичную и вторичную форму. Первичный острый пиелонефрит развивается в интактной почке, то есть без аномалий развития, камней и значимых нарушений оттока мочи. Вторичный острый пиелонефрит возникает на фоне заболеваний, которые нарушают пассаж мочи. Между вторичной формой острого пиелонефрита и первичным обострением хронического пиелонефрита очень тонкая грань, поэтому в МКБ-10 введён код № 12 «Тубулоинтерстициальный нефрит, не уточнённый как острый или хронический». [3]

Осложнения острого пиелонефрита

Местные осложнения острого пиелонефрита включают апостематоз, абсцесс почки, эмфизематозный пиелонефрит, а также тромбоз почечных сосудов либо в виде карбункула почки, либо в виде некротизирующего папиллита. [10]

Эмфизематозный пиелонефрит является исключительно редким заболеванием и отличается от прочих гнойных осложнений пиелонефрита появлением пузырьков газа. Воздушные скопления могут быть в почечной паренхиме, полостной системе почек или даже в паранефральной клетчатке. К счастью, эмфизематозный пиелонефрит встречаются существенно реже других гнойных осложнений почки. [7]

Среди системных осложнений нужно отметить острую почечную недостаточность и синдром системной воспалительной реакции (сепсис). Именно поэтому часть пациентов нуждается в госпитализации в урологические стационары. В условиях стационара проводится регулярный контроль анализов и УЗИ для своевременного выявления осложнений острого пиелонефрита. [4]

Некоторые осложнения пиелонефрита в большей степени ассоциированы с хронической формой этого заболевания, но так как острый пиелонефрит может перейти в хронический, то нельзя не упомянуть о таком важном осложнении как мочекаменная болезнь. В некоторых ситуациях воспаление почечной паренхимы вызывают уреаза-продуцирующие микробы. Уреаза — это фермент, который позволяет бактериям расщеплять мочевину из мочи. После срабатывания фермента мочевина расщепляется до углекислоты и аммиака. Именно эти два компонента запускают сложный биохимический каскад, который приводит к образованию инфекционных камней: струвита и гидроксиапатита. К счастью, самый частый возбудитель пиелонефрита — кишечная палочка — не умеет производить уреазу, этой способностью обладают другие более редкие возбудители пиелонефрита — протей, клебсиелла и синегнойная палочка.

Важным осложнением острого пиелонефрита является хроническая форма этого заболевания. Именно поэтому очень важно диспансерное наблюдение после удачного излечения острого пиелонефрита. Словосочетание «диспансерное наблюдение» немного пугает своей бюрократической составляющей, но по сути это означает необходимость контролировать анализы мочи в течение минимум трёх месяцев после перенесённого острого пиелонефрита.

Читайте также:  Возможное осложнение варикозного расширения вен нижних конечностей

Диагностика острого пиелонефрита

Минимальный объём обследований:

  • общий анализ мочи;
  • посев мочи на флору с определением чувствительности к антибиотикам;
  • клинический анализ крови;
  • анализ крови на креатинин;
  • УЗИ почек и мочевого пузыря.

Общий анализ мочи

Типичным для пиелонефрита является повышение уровня лейкоцитов и обнаружение бактерий. Могут быть и другие неспецифичные для данного заболевания изменения, включая повышенный уровень белка или положительный тест на нитриты. Обнаружение большого количества эритроцитов требует проведения дифференциальной диагностики с мочекаменной болезнью и гломерулонефритом.

Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам

Этот анализ имеет смысл сдавать до назначения антибиотиков. Посев мочи позволяет выявить возбудитель пиелонефрита и определить наиболее эффективные антибактериальные препараты.

Клинический анализ крови

Неспецифическим признаком пиелонефрита является повышенный уровень лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Как правило, больной с острым пиелонефритом повторяет клинический анализ крови два или три раза во время лечения. Данный анализ позволяет оценить эффективность антибактериальной терапии и своевременно сигнализировать о развитии гнойных осложнений в воспаленной почке.

Анализ крови на креатинин

Этот анализ является обязательным для всех пациентов с пиелонефритом прежде всего потому, что в ряде случаев острый пиелонефрит может осложниться развитием острой почечной недостаточности. Кроме того, анализ крови на креатинин необходим для решения вопроса о рентгенологическом исследовании почек с применением контраста.

УЗИ почек и мочевого пузыря

Ультразвуковое исследование позволяет исключить обструктивный пиелонефрит, связанный с нарушением оттока мочи из почки. Кроме того, УЗИ почек необходимо для своевременного выявления апостематоза, абсцесса и карбункула в паренхиме почки. Все вышеперечисленные термины используются для описания осложнений острого пиелонефрита.

Важнейшим преимуществом ультразвукового исследования является возможность повторения этого исследования в динамике без нанесения какого-либо вреда или даже дискомфорта организму. Важно помнить, что нормальные результаты УЗИ не исключают наличие острого пиелонефрита.

Рентгеновское обследование почек: внутривенная урография или компьютерная томография почек с внутривенным контрастированием.

Рентгеновское обследование почек является самым точным и достоверным методом диагностики. Традиционный рентген в виде внутривенной урографии подразумевает обязательное внутривенное введение йодсодержащего контраста. Это не всегда возможно из-за сопутствующих причин: аллергия на йод, приём гормонов щитовидной железы и повышенный уровень креатинина в крови. По сути, в настоящее время внутривенная урография необходима только для установления степени нефроптоза при опущении почек.

Значительно более широко применяется КТ почек (компьютерная томография). КТ относится к рентгеновским методам исследования, однако его информативность значительно выше, чем у обычного рентгена. Вопрос о введении йодсодержащего внутривенного контраста решается лечащим урологом индивидуально с каждым пациентом. [2] [4]

Лечение острого пиелонефрита

Стационарное лечение обычно требуется для беременных, детей, пожилых людей, пациентов с ослабленным иммунитетом, плохо контролируемым диабетом, после трансплантации почек и, конечно же, всех людей с обструкцией мочевых путей. Также желательно госпитализировать людей с острым пиелонефритом единственной существующей или единственно функционирующей почки. Здоровые, молодые, небеременные женщины, которые болеют неосложнённым пиелонефритом, могут лечиться амбулаторно.

Обычно острый пиелонефрит требует исключительно медикаментозного лечения. Показания к хирургическому лечению возникают крайне редко.

Основу лечения острого пиелонефрита составляют антибиотики и нестероидные противовоспалительные средства. НПВС уменьшают болевой синдром, ослабляют симптомы интоксикации и помогают справиться с высокой температурой. Антибактериальная терапия острого пиелонефрита требует отдельного разбора.

Первоначальный выбор антибиотика при остром пиелонефрите является эмпирическим. Через 4-7 дней антибактериальная терапия может быть скорректирована по результатам посева мочи. Эмпирический выбор антибиотика остаётся на усмотрение лечащего врача.

В национальных рекомендациях в качестве средства выбора при остром пиелонефрите указаны фторхинолоны второго и третьего поколения. [4] Тоже самое сказано и в рекомендациях Европейской ассоциации урологов. Между тем, ещё в 2016 году FDA (Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов) рекомендовала отказаться от использования данных антибиотиков из-за большого количества осложнений в отношении связок, суставов и периферических нервов. [6] Поэтому в качестве первой линии терапии рекомендуют использовать цефалоспорины третьего поколения.

Наиболее широко используемым цефалоспорином третьего поколения является цефтриаксон. Активно практикуется ступенчатая терапия с плавным переходом от внутривенно вводимого антибиотика к его пероральному аналогу. С внутривенного цефтриаксона можно перейти на пероральный цефиксим, который также относится к цефалоспоринам третьего поколения. Цефиксим больше известен под своими торговыми названиями: «Супракс», «Супракс солютаб» и «Панцеф».

Часто можно встретить комбинацию из двух антибиотиков для лечения острого пиелонефрита. Как правило, комбинируют цефалоспорины с фторхинолонами или аминогликозидами. Аминогликозиды в виде амикацина обладают явным нефротоксическим действием, поэтому их использование для эмпирической терапии оправдано только в тяжёлых случаях. В целом выбор антибиотика — на усмотрение лечащего врача. [9]

Показания к оперативному лечению возникают при гнойной форме воспаления и остром вторичном пиелонефрите. При вторичном пиелонефрите главная цель хирургического вмешательства состоит в дренировании мочи. Это можно сделать как путём установки почечного стента, так и благодаря чрезкожной пункционной нефростомии.

Гнойная форма острого пиелонефрита требует ревизии и декапсуляции почки, вскрытия гнойных очагов или даже нефрэктомии при гнойном разрушении большей части почки. [4]

Прогноз. Профилактика

Прогноз при пиелонефрите благоприятный. Большинство острых пиелонефритов успешно лечатся амбулаторно, и лишь небольшая доля случаев требует госпитализации. Тем не менее сохраняется определённый процент летальный исходов. Причиной неблагоприятного течения заболевания являются возраст старше 65 лет, присоединение острой почечной недостаточности, несвоевременно выявленные гнойные осложнения, требующие хирургического вмешательства, и тяжёлые сопутствующие заболевания наподобие декомпенсированного сахарного диабета. [5]

Составление плана индивидуальной профилактики начинается с изучения истории конкретного заболевания. В частности, необходимо ответить на вопрос, каким образом бактерии попали в почку: с кровью или с мочой? При гематогенном пути заражения необходимо санировать имеющиеся в организме очаги хронической инфекции, исключить переохлаждение и проводить профилактику сезонных простудных заболеваний. При уриногенном пути заражения необходимо заняться профилактикой воспалительных заболеваний мочевого пузыря.

В случае вторичной формы острого пиелонефрита целесообразно восстановить нормальный отток мочи из поражённой почки.

Вне зависимости от пути попадания микробов в почку всем пациентам рекомендуется потреблять достаточное количество жидкости и разнообразные урологические сборы растительного происхождения. [4]

гинеколог / Стаж: 20 лет

Дата публикации: 2019-03-27

уролог / Стаж: 26 лет

Острый пиелонефрит — это неспецифическое воспалительное заболевание почек, часто встречающееся в практике врачей-урологов. Возникает как следствие бактериальной атаки. Бактериальные агенты могут попасть в почки через кровь или из мочевыводящих путей, то есть могут быть экзогенными или эндогенными. В патологический процесс вовлекаются чашечно-лоханочная система и межуточные ткани почек. Острый пиелонефрит возникает чаще у женщин и маленьких детей, что можно объяснить особенностями анатомии и физиологии. Почему возникает данное заболевание и кто более других подвержен риску?

Стадии острого пиелонефрита

В клиническом течении заболевания отмечается некая стадийность. Стадия заболевания соответствует тем патоморфологическим изменениям, которые возникают в почке.

Начальная стадия развития патологии ассоциируется с серозным воспалением. На данном этапе наблюдаются незначительное увеличение, некоторое напряжение пораженного органа (почки) и периваскулярная инфильтрация. Если пациент своевременно обращается за помощью к специалистам, то на данной стадии процесс можно купировать при помощи консервативной терапии. В этом случае происходит обратное развитие патологии и наступает полное выздоровление. При других обстоятельствах острый пиелонефрит прогрессирует и переходит в стадию гнойно-деструктивного поражения почки.

Следующая стадия называется апостематозный пиелонефрит. Это гнойно-воспалительное заболевание, для которого характерно образование множества мелких гнойничковых образований в корковом веществе почки. В отсутствие адекватной терапии эти гнойнички могут сливаться в один большой очаг нагноения, который имеет название «карбункул почки». Такое образование имеет диаметр до двух сантиметров и может носить как одиночный, так и множественный характер. Данное состояние опасно тем, что на фоне карбункулов и гнойничков может образовываться абсцесс почки. Данное состояние угрожает излитием гнойного содержимого абсцесса в паранефральную клетчатку.

При своевременном лечении очаги инфильтрации имеют тенденцию к заживлению с образованием рубцов, состоящих из соединительной ткани.

Прогноз и профилактика острого пиелонефрита

Основа успешного лечения острого пиелонефрита — своевременное оказание пациенту адекватной медицинской помощи. Прогноз принято считать условно благоприятным в том случае, если медикаментозная терапия привела к полному излечению. Примерно у трети пациентов острый пиелонефрит со временем переходит в хроническую форму, и тогда прогноз принято считать неблагоприятным.

Хронический пиелонефрит может стать причиной ряда достаточно серьезных состояний, которые принято считать угрожающими жизни пациента. В некоторых случаях возможен летальный исход. Среди таких состояний самыми серьезными считаются: уросепсис, почечная недостаточность, бактериотоксический шок и т.д.

Профилактика заключается в лечении очагов воспаления, которые могут стать причиной возникновения пиелонефрита. Профилактика мочекаменной болезни позволяет устранить причины возможной обструкции мочевыводящей системы. Нужно соблюдать правила гигиены внешних половых органов, что позволяет избежать восходящего инфицирования.

Острый пиелонефрит, симптомы и лечение которого могут быть разнообразными, успешно предотвращается, если пациент следует принципам здорового образа жизни, диетического питания, и постоянно употребляет нужное количество жидкости. Противорецидивное лечение заключается в приеме отваров лекарственных трав, клюквенного морса с метионином и минеральной воды («Смирновская», «Славяновская») на протяжении двух недель.

Причины острого пиелонефрита

Существует ряд предрасполагающих факторов, способствующих развитию данного заболевания:

  1. Существуют особые условия, «помогающие» ретроградному движению мочи снизу вверх или так называемому лоханочно-почечному рефлюксу. Такой патологический заброс мочи из лоханок в другие структуры почек может быть следствием различных пороков развития мочевыводящих путей, а именно:
    • слабая мускулатура или патологическое сужение мочеточника;
    • удвоение почечных лоханок или мочевыводящих путей;
    • мочекаменная болезнь;
    • склероз шейки мочевого пузыря;
    • аденома предстательной железы.
    • Тяжелые общие патологии:
      • сахарный диабет;
      • туберкулез;
      • цирроз печени.
      • Иммунодефицит различного генеза.
      • Тяжелые формы авитаминоза.
      • Длительный прием гормональных пероральных контрацептивов.
      Читайте также:  Не заканчиваются месячные после отмены противозачаточных

      Основная причина возникновения пиелонефрита — это различная инфекция. В большинстве случаев возбудителем является кишечная и синегнойная палочки, энтерококк, стафилококк, стрептококк и т.д. Источниками инфекции могут стать такие заболевания, как:

      • хронический тонзиллит;
      • кариес зубов;
      • фурункулез;
      • мастит;
      • воспаление тканей вокруг прямой кишки или парапроктит;
      • панариций;
      • холецистит;
      • бронхит;
      • уретрит;
      • воспаление придатков яичников у женщин;
      • воспаление предстательной железы или простатит;
      • цистит и т.д.

      Проникать в ткани почек инфекция может через кровоток, лимфу или мочевыводящие пути. Если инфекция попадает в почку из первичных очагов воспаления в мочеполовых органах, то принято говорить о первичном остром пиелонефрите. При лоханочно-почечном рефлюксе почки увеличены в объеме, полнокровны и имеют признаки воспаления. Изменения затрагивают слизистую оболочку лоханок, которая становится отечной и воспаленной, со временем возникают характерные изъязвления и может наблюдаться скопление воспалительного выпота. Болезнь быстро прогрессирует, и могут возникать деструктивно-дегенеративные явления, а также формироваться абсцессы или множественные гнойничковые поражения мозгового или коркового слоя почки. Порой происходящие изменения могут стать необратимыми, что приводит к хронизации пиелонефрита.

      Острый пиелонефрит: симптомы

      Для данного заболевания характерно острое начало. Среди значимых диагностических признаков отмечают гипертермический синдром с повышением температуры тела пациента до 39-41 градусов. Температура держится постоянно или с незначительными скачками на несколько градусов. В некоторых случаях повышение температуры является незначительным (субфебрильные показатели).

      Другой, весьма значимый симптом острого пиелонефрита, — озноб. Данное состояние обычно предшествует повышению температуры. При наличии гнойного процесса, озноб в течение суток может повторяться многократно и имеет достаточно сильную интенсивность.

      Пациент испытывает и другие явления общей интоксикации организма, а именно: общую слабость, разбитость, суставные и мышечные боли, острую головную боль (в районе лобной доли), тошноту и даже рвоту. Выраженность тех или иных симптомов острого пиелонефрита зависит от того, есть нагноение в почках или его нет. При гнойном процессе все симптомы выражены очень сильно, а при его отсутствии — некоторые отсутствуют вовсе.

      Через некоторое время (1-2 часа) после повышения температуры у пациента появляются затяжные, изнуряющие поты. После этого температура тела резко падает, может развиться значительная слабость и понизиться артериальное давление.

      Все вышеперечисленные симптомы могут повторяться несколько раз в течение дня. Кроме общих проявлений пиелонефрита могут появиться местные признаки воспаления:

      • болевой синдром различной интенсивности (боль в пояснице, иррадиирущая в лобковую область, половые органы, бедра, левое подреберье, спину и т.д.);
      • частые позывы к выделению мочи;
      • боли при мочеиспускании.

      Вторичный острый пиелонефрит помимо прочих симптомов может сопровождаться почечными коликами. Если не устранена причина обструкции, то приступы почечной колики могут рецидивировать. Более того, при сильной общей интоксикации организма у пациента может наблюдаться некая спутанность сознания, галлюцинации и бред.

      Диагностика острого пиелонефрита

      Большое диагностическое значение имеет первичный физикальный осмотр пациента, включающий опрос пациента и сбор анамнеза, а также пальпацию и перкуссию. Данный метод исследования хорош тем, что не требует от врача практически никакого специального оборудования, а значит, может применяться в любых условиях. При пальпации может быть обнаружено увеличение почки в размерах, ее подвижность, консистенция и особенности структуры поверхности. При перкуссии можно обнаружить болезненность почки. При остром пиелонефрите пациентам показан гинекологический (у женщин) или ректальный осмотр (у мужчин).

      Следующий этап обследования — лабораторные исследования мочи. Назначают общий анализ мочи и бактериологический посев. Общий анализ может выявить лейкоциты и белки, реже — эритроциты (при вторичном варианте течения заболевания). Бактериологические исследования нужны для определения бактериальных агентов, спровоцировавших развитие острого пиелонефрита. Исследования помогают врачу выбрать адекватные методы антибактериальной терапии путем подбора препаратов, к которым данный агент имеет высокую чувствительность.

      Для диагностики и наблюдения за динамикой течения заболевания принято использовать визуализирующие методы исследования, а именно: ультразвуковое исследование, КТ и МРТ и т.д. Эти методы позволяют врачу точно определить характер произошедших изменений, распространенность патологического процесса, выявить причину обструктивных изменений верхних отделов мочеиспускательного тракта. Также могут быть визуализированы элементы деструкции, их размер и характер.

      Не утратили своей актуальности и рентгенологические исследования. Самое информативное из них при остром пиелонефрите — урография. На снимке хорошо видны тени почек, что позволяет делать выводы об их размерах, структуре и наличии патологических изменений. Также применяют другие методы рентгенологического исследования:

      • почечная ангиография;
      • нефросцинтиграфия;
      • ретроградная пиелоуретерография.

      При подозрении на острый пиелонефрит необходимо провести дифференциацию с приступом острого аппендицита, холецистита, аднексита и холангита. Только полный спектр диагностических мероприятий дает гарантию дальнейшего успешного лечения.

      Лечение острого пиелонефрита

      Если человек обнаружил у себя или своих близких симптомы, описанные выше, то следует немедленно обратиться за медицинской помощью (вызвать «Скорую помощь» или обратиться в приёмный покой любой ближайшей больницы). Острый пиелонефрит требует немедленной госпитализации пациента. Только в условиях стационара возможно полное обследование и наблюдение за динамикой клинического течения заболевания.

      Терапия при остром пиелонефрите направлена на устранение первопричины заболевания. Прежде всего, необходим курс антибиотикотерапии. С этой целью проводят антибиотикограмму — специальный тест, позволяющий определить чувствительность возбудителя инфекции к тем или иным антибиотикам. Высокую эффективность показали антибиотики широкого спектра действия, в частности препараты цефалоспоринового ряда и аминогликозиды. Наряду с антибиотиками принято назначать нестероидные противовоспалительные препараты, а также сопутствующую и симптоматическую терапию:

      • иммуностимуляторы;
      • препараты, способствующие дезинтоксикации;
      • нитрофураны и т.д.

      Если имеют место обструктивные нарушения, то усилиями врачей необходимо восстановить естественный ток мочи по всем органам мочеиспускательного канала. Для обеспечения нормального движения мочи по мочевыводящим путям проводят катетеризацию лоханок при помощи специального катетера. Если такой подход не оценивается врачом как эффективный, то может быть принято решение о наложении нефростомы. Данный метод предусматривает выведение специальной трубки из лоханки на поверхность тела, через которую моча выделяется в специальный мочеприёмник.

      При гнойных поражениях почки или различных деструктивных процессах возможно применение хирургических методов лечения. В случаях, когда орган сохранить не удается и возникают состояния, угрожающие жизни пациента, проводят операцию по удалению почки.

      Помимо медикаментозной терапии пациенту показан постельный режим, диетическое питание и физиотерапевтические процедуры в соответствии с назначениями лечащего врача.

      Острый пиелонефрит – неспецифическое воспаление почек, принадлежит к заболеваниям, которые при неадекватной терапии, чаще всего, приводят к хронической почечной недостаточности. Женщины страдают заболеванием чаще, чем мужчины в 2 раза. Его возникновение может привести к таким серьезным осложнениям, как гнойно-некротическое поражение почки и уросепсис.

      Помимо ургентных состояний, в отдаленном времени могут развиваться такие осложнения, как нефролитиаз, нефросклероз, артериальная гипертензия, хроническое воспаление почек. Именно поэтому, после перенесенного острого пиелонефрита, пациенты в течение 12 месяцев наблюдаются у профильного специалиста.

      Классификация острого пиелонефрита представлена в расположенной ниже таблице.

      Еще одна классификация пиелонефрита:

      Причины острого пиелонефрита

      Код острого пиелонефрита по МКБ – N10

      Основной причиной развития острого воспаления в почке считается бактериологический фактор.
      Небактериальный генез заболевания ассоциируют с вирусами и микоплазмами, но такие случаи встречаются значительно реже.

      Структура возбудителей инфекций мочевыводящих путей:


      Главная роль отводится уже существующей в организме инфекции, в 65-90 % случаев это кишечная палочка, реже кокковая микрофлора из расположенных экстрагенитально очагов.

      В ряде случаев, при посеве мочи на флору, получают следующих патогенов:

      • протей,
      • клебсиелла,
      • стафилококк золотистый,
      • синегнойная палочка.

      Для развития данной факультативной микрофлоры необходимо резкое падение иммунной защиты, связанное с какими-либо неблагоприятными для организма факторами:

      • переохлаждение,
      • операции на органах урогенитального тракта,
      • наличие длительно функционирующих дренажей,
      • хронические заболевания мочеполовой сферы,
      • состояние беременности и лактации у женщин,
      • старческий возраст,
      • сахарный диабет,
      • ВИЧ – инфекция,
      • стойкое повышение артериального давления,
      • подагра,
      • онкологические процессы в организме.

      Проводятся исследования, по результатам которых определяются корреляционные взаимосвязи между возбудителем и вызываемой патологией в почках, в частности, резистентный к антибактериальным препаратам протей, считается камнеобразующим патогеном.

      Протей способствует некротизации почечного эпителия, расщеплению мочевины и наступлению бродильных реакций в почках, что является причинами выделения фосфатных солей с мочой и ее ощелачиванию.

      При посеве мочи на флору, в случае острого воспаления в почках у детей, как правило, выясняется, что воспалительный процесс вызвал энтерококк. Иногда у малыша при остром пиелонефрите, в начале заболевания имеется одна жалоба на то, что «больно писать».

      Для прооперированных пациентов опасность представляет синегнойная палочка.

      Если пиелонефрит рецидивирует слишком часто, сопровождается постоянной повышенной температурной реакцией, в общем анализе мочи почти всегда выявляются бактериурия и лейкоцитурия – вероятнее всего, причина в стафилококковой инфекции.

      Есть пациенты, у которых встречается ассоциированная микрофлора: кишечная палочка + золотистый стафилококк, кишечная палочка + протей, кишечная палочка + синегнойная палочка.

      Во время острого пиелонефрита возможно дополнительное присоединение какой-либо микрофлоры, особенно это актуально в госпитальных условиях.
      Это очень неблагоприятный фактор, болезнь приобретает длительное течение, с тенденцией к частым рецидивам, есть вероятность перехода в острый гнойный пиелонефрит.

      Читайте также:  Что принимать для поднятия иммунитета

      Поражение почек вирусами обуславливается сезонным фактором, особенно подвержены вирусному инфицированию дети. Особенностью острого пиелонефрита вирусной этиологии является склонность кровотечениям. Толькой вирусным воспаление почек остается недолго, через 72 часа присоединяется вторичная бактериальная инфекция.

      Микробиологам известны ситуации, когда при остром пиелонефрите посев биоматериала на флору роста не выявляет.

      Ранее такое состояние носило название "безбактериальный пиелонефрит", но по данным последних исследований появилась гипотеза о трансформации патогенов в L-формы, под действием антибиотиков. Процесс образования L-форм получил название L-трансформации, или L-индукции. Способностью к L-трансформации обладают практически все виды бактерий, в том числе и патогенные (возбудители бруцеллеза, туберкулеза, листерии и др.). L-формам придается большое значение в развитии хронических рецидивирующих инфекций, носительстве возбудителей, длительной персистенции их в организме. Доказана трансплацентарная инвазивность L-форм бактерий. Инфекционный процесс, вызванный L-формами бактерий, характеризуется атипичностью, длительностью течения, тяжестью заболевания, трудно поддается химиотерапии.

      Наиболее благоприятной средой для существования видоизмененных микроорганизмов служи мозговой слой почки.

      Если присоединяются благоприятные для развития факторы, L-формы претерпевают обратные изменения и становятся полноценной бактериальной клеткой, способной спровоцировать рецидив воспаления.

      Инфекция проникает в почку уриногенным или восходящим путем, реже гематогенным, и совсем редко – лимфогенным.

      Известно, что грамотрицательные бактерии имеют специальные образования (фимбрии), которые помогают закрепиться им на уротелии. Фимбрии способствуют продвижению микроорганизма вглубь.

      • У грамотрицательных бактерий функцию распознавания и прикрепления бактерий чаще осуществляют пили или фимбрии. Они короче и тоньше жгутиков. Их длина может достигать 10 нм (иногда до 2 мкм). Большинство типов фимбрий, кодируется хромосомными генами, реже плазмидами.
      • Пили – белковые структуры, состоящие из белка пилина, к которому могут присоединятся углеводный и белковый компоненты.
      • За необратимую адгезию отвечают высокоспецифичные структуры, гликопротеины и гликолипиды.

      Особую роль в развитии острого пиелонефрита отводят рефлюксам: пузырно – мочеточниковым и лоханочно – почечным. При этом не важно, врожденный это рефлюкс или приобретенный.

      Гематогенным путем инфекция попадает по приносящей артериоле в клубочек, а оттуда – в капилляры и в просвет канальца, что является причиной обсеменения бактериями мочи.

      Возможен и иной путь распространения микрофлоры: приводящая артериола – почечный клубочек – разрушение базальной мембраны – капсула – интерстиции.

      Лимфогенный путь передачи инфекции в почку при остром пиелонефрите является дискутабельным.

      Для развития воспаления в почке недостаточно только присутствия бактерий в крови, в 98 % случаев присутствует либо ишемия с нарушением гемодинамики, либо препятствие к нормальному оттоку мочи.

      Современная урология все больше склоняется к версии о том, что первичного острого пиелонефрита не существует, так как изменения, предшествующие наступлению воспаления в почках, все равно есть.

      Отметим, что никто не отрицает важности иммунной защиты в развитии пиелонефрита, при патологической работе иммунитета с угнетенными процессами фагоцитоза, развивается лихорадка, лейкоцитоз, костно-мышечные боли, явления интоксикации и т.д. Ученые рассматривают версию об иммунном или аутоиммунном происхождении острого пиелонефрита.
      Приверженцы иммунной гипотезы считают, что поражение интерстиций почек происходит под воздействием иммунных комплексов, что не доказано, ведь эффект в лечении острого пиелонефрита достигается при применении антибиотиков, но не иммуномодулирующих препаратов.

      Острый пиелонефрит: симптомы

      Для острого пиелонефрита характерно сочетание местных и общих признаков.

      Общая группа симптомов типична для всех видов воспалительного процесса:

      • слабость,
      • головная боль,
      • повышение температуры до 38-39С,
      • озноб,
      • ломота в костях и мышцах.

      Местные признаки острого пиелонефрита:

      • тупая ноющая, или, наоборот, интенсивная боль на стороне поражения. При 2-х стороннем процессе – разлитая боль в пояснице,
      • рези при частом мочеиспускании (встречаются не в 100 % случаев),
      • напряженность мышц поясничной области,
      • положительный симптом поколачивания.

      Как правило, боль в пояснице при остром пиелонефрите и повышение температуры совпадают во времени, но у некоторых пациентов болевой синдром проявляется через неделю или даже две с момента первичного проявления болезни.

      • кожные покровы сухие, бледные,
      • обложенный язык,
      • пониженное артериальное давление,
      • несколько поддутый живот,
      • вынужденное положение тела с приведенными к животу ногами в положении тела на боку.

      Если подкожно-жировая клетчатка не гипертрофирована, то возможна пальпация увеличенной болезненной почки.

      При поколачивании в проекции поясничной области боль усиливается.

      Есть пациенты, например, с сахарным диабетом или гиперплазией простаты, у которых болевой синдром может не проявляться.

      Изменения в клинико-лабораторных показателях (в анализах) при остром пиелонефрите

      В моче присутствуют все признаки неспецифического воспалительного процесса в почках, включая клетки Штернгеймера—Мальбина.

      В ОАМ, если процесс в почке ограничен корковым слоем, при блокаде почки, обструкции мочеточник, изменений может и не быть.

      Для более позднего периода характерно появление лейкоцитурии, протеинурии, микрогематурии (преобладают неизмененные эритроциты), бактериурии, иногда возможно нахождение гиалиновых, эпителиальных либо лейкоцитарных единичных цилиндров.

      Плотность мочи при остром пиелонефрите повышена, так как, во–первых, слишком много патологических элементов присутствует в моче, а во-вторых, часть жидкости теряется с дыханием и потоотделением.

      Если пиелонефрит почек – процесс 2-хсторонний, в биохимических показателях повышен уровень азота, калия, проявляются нарушения белкового обмена.

      Азотемия при остром одностороннем пиелонефрите – признак надвигающегося бактериотоксического шока, что требует выполнения оперативного вмешательства.

      Вторичный острый пиелонефрит, вызванный обструкцией

      Признаки заболевания проявляются более ярко, особенно местная симптоматика. Самая частая причина развития вторичного воспаления в почках – уронефролитиаз или образование камней, затем аномалии развития верхних мочевых путей (различные стриктуры), беременность.


      Коралловидный нефролитиаз – самая частая причина развития вторичного острого гнойного пиелонефрита

      Для вторичного пиелонефрита при МКБ характерно развитие вначале почечной колики, а затем воспаления, и есть еще один нюанс: «сначала боль – потом кровь». Если наоборот, исключают опухоль почки.

      Температура, озноб, слабость выражены сильнее, чем при неосложненном процессе. Озноб носит потрясающий характер, возникает в одно и то же время, многократно.

      После озноба температурная реакция повышается до 39-40С, профузное потоотделение с падением температуры, резкая слабость.

      В отличие от взрослых мужчин и женщин, при остром пиелонефрите у ребенка, как правило, более выражена общая симптоматика, что затрудняет установку диагноза.

      Вторичный острый пиелонефрит чаще переходит в гнойный.

      В клинико–лабораторных показателях изменения характерные для острого воспаления. У 35% пациентов мочевина и креатинин повышены, что связано с нарушением мочеоттока. В моче, если вторичный острый пиелонефрит развился на фоне мочекаменной болезни, присутствует кровь, вплоть до макрогематурии.

      Дифференциальная диагностика острого пиелонефрита

      Острое воспаление в почке дифференцируют с аппендицитом (локализация болей справа), острым холециститом, внематочной беременностью, кистой яичника, поясничным остеохондрозом, туберкулезным поражением почек, гломерулонефритом.

      Самым первым критерием в диффдиагностике является общий анализ мочи при пиелонефрите. Кровь в моче для острого пиелонефрита не характерна, в этом случае стоит подумать о мочекаменной болезни, опухолевой патологии, кровотечении из расширенных вен мочевого пузыря (выраженная гиперплазия простаты у мужчин), гломерулонефрите с геморрагическим синдромом, геморрагической лихорадке с почечным синдромом, остром пиелонефрите у детей вирусной природы.

      Как быстро вылечить пиелонефрит без осложнений

      Для того, чтобы лечение было успешным, при первых симптомах заболевания необходимо обратиться к врачу.
      Иногда достаточно несколько часов, чтобы серозный пиелонефрит перешел в гнойный, а затем и в пионефроз с последующей нефрэктомией.
      Неосложненный процесс вполне можно лечить в поликлинике амбулаторно.
      Вторичный острый пиелонефрит в стадии обострения – повод для госпитализации в урологический стационар, так как для успешного лечения необходимо устранить (иногда хирургическим путем) причину, которая привела к развитию заболевания.

      Основные направления терапии острого пиелонефрита

      • Антибактериальные препараты.
      • Дезинтоксикационная терапия.
      • Средства, улучшающие кровоснабжение в почке.
      • Иммуномодуляторы.
      • Поливитамины.
      • Противогрибковые средства.
      • Симбиотики.
      • Жаропонижающие и обезболивающие (иногда применяют лекарства из группы НПВС).

      Профилактические мероприятия

      Профилактика острого пиелонефрита основывается на соблюдении ряда правил:

      Не переносить ОРВИ, грипп, ангины на ногах.

      Не находиться долго в мокрых плавках после купания.

      Если имеются какие–либо очаги хронической инфекции – необходимо вовремя санировать их (например, кариозные зубы).

      В случае, если у вас уже есть урологические заболевания, даже если нет жалоб, 2 раза в год имеет смысл сдавать анализы и проходить ультразвуковое обследование.

      Особую роль в реабилитации после острого пиелонефрита отводят правильному питанию и фитотерапии.

      Диета при остром пиелонефрите подразумевает отказ от следующих продуктов:

      • соли, приправ и специй,
      • копченостей,
      • солений и маринадов,
      • острых приправ,
      • наваристых бульонов,
      • соленых сыров,
      • крепких и газированных напитков,
      • шпината, щавеля,
      • грибов,
      • жирных кремов,
      • фастфуда,
      • шоколада.

      Что можно кушать:

      • постные сорта мяса, рыбы, птицы,
      • овощи, не содержащие щавелевой кислоты,
      • соки (свежеприготовленные!) в разведении пополам с водой,
      • крупы и макароны,
      • яйца,
      • масло сливочное, масло растительное.
      • некрепкий чай,
      • несладкие компоты,
      • травяные отвары,
      • клюквенный морс,
      • минеральная вода без газов,
      • молочная продукция,
      • фрукты,
      • мед, сахар.

      Фитотерапия – это лечение травами.

      Наибольшей популярностью пользуются следующие растения:

      • Брусничный лист.
      • Толокнянка.
      • Кукурузные рыльца.
      • Хвощ полевой.

      Отвары трав, употребляемые регулярно, способствуют санации мочевыводящих путей.

      Оставьте ответ

      Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *